Studio Oculistico Oftavista - Via Latina 45 Roma

COSA È LA RETINOPATIA DIABETICA ?

La RD ha una insorgenza subdola asintomatica dovuta alle alterazioni dei capillari retinici. Riassumendo ne esistono due forme principali :

• Non-proliferante . Meno grave. La trasudazione di elementi del sangue ( edema ) dalle pareti dei capillari retinici alterati dà luogo a deposito
intraretinico di materiale grasso e proteico ( essudati duri ed a fiocco di cotone ); talvolta con emorragie o indebolimenti localizzati dei vasi con
dilatazione ( microaneurismi ).Compaiono i disturbi visivi se colpisce il centro della retina (macula). Microaneurismi, essudati a fiocco di cotone,
edema retinico, lipidi intraretinici, anomalie microvascolari intraretiniche, sanguinamenti ed anastomosi venose.


• Proliferante . Più grave. L'occlusione dei capillari e la comparsa di zone di sofferenza retinica danno scarsa ossigenazione (essudati cotonosi,
aree ischemiche ). L'ischemia (scarsa ossigenazione della retina) stimola la neo formazione di vasi sanguigni anomali fragili che si rompono dando
emorragie anche massive ( emovitreo ) e/o la formazione di tessuto fibroso che si può contrarre strappando la retina ( distacco di retina trattivo )
con grave perdita della vista anche improvviso. Comprende tutte le alterazioni della retinopatia non proliferante e le alterazioni neovascolari del
nervo ottico o delle altre strutture.

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE

Si distinguono schematicamente due forme di diabete, tipo 1 e tipo 2 che differiscono per le cause che lo determinano (la patogenesi).

• Il diabete tipo 1 è causato dalla degenerazione delle cellule pancreatiche che producono meno insulina. Per la carenza improvvisa di insulina,
ha un'insorgenza brusca ed con intensa poliuria (orinazione), sete, astenia, dimagrimento e può portare, per conversione dei grassi a livello epatico a
chetosi ed acidosi, a dolori e crampi muscolari ed addominali e, nei casi più gravi a stato confusionale e coma.

• Il diabete tipo 2 è dovuto progressiva insensibilità, risposta dei tessuti bersaglio all'azione dell'insulina. La diversa patogenesi determina
il modo diverso di manifestarsi del diabete tipo 2, che essendo dovuto alla progressiva resistenza all'insulina, ha di esordio subdolo e può essere
scoperto anche fortuitamente dopo 10-20 anni quando sono presenti le complicanze tardive della malattia (come quelle oculari). Per tale motivo,
quando si fa la diagnosi di diabete tipo 2, è importante uno screening (cercare) immediato delle complicanze d'organo, inclusa la visita oculistica.

COSA PROVOCA IL DIABETE NEGLI OCCHI ?


Nello stadio più avanzato si intravedono ciuffi biancastri che corrispondono a fibre nervose che, per l'alterata perfusione si rigonfiano perdendo
la trasparenza; sono chiamati essudati "cotonosi" (assomigliano a fiocchi di cotone). Macchie più nitide e marcate sono gli essudati duri formati da
depositi lipidici. Le aree retiniche ipoperfuse producono sostanze che stimolano la crescita di neovasi sanguigni nella retina e nel corpo vitreo
( neovascolarizzazione ) dando luogo alla retinopatia proliferante . Questi nuovi vasi retinici e vitreali possono dar luogo ad emorragie.

R.D. proliferante.

Il tessuto neoformato può infine contrarsi provocando un distacco retinico (separazione della retina dall'epitelio pigmentato). Meno frequentemente,
di solito in assenza del cristallino, si formano dei neovasi anche a livello dell'iride ( rubeosis iridis ). Se i vasi raggiungono l'angolo camerulare, si ha un grave aumento della pressione intraoculare.
Il glaucoma che ne consegue prende il nome di glaucoma emorragico o neovascolare per la frequenza con cui i neovasi invadono l'iride. Questi vasi andranno trattati con farmaci Antiangiogenici.



COME E QUANDO SI CURA


Le complicanze tardive del diabete si controllano con il trattamento adeguato e la collaborazione del paziente.
Si devono controllare ed eventualmente trattare la glicemia, la pressione arteriosa, la lipidemia, l'obesità, ecc.
Il paziente diabetico deve essere controllato regolarmente dall'oculista, che valuterà un eventuale un trattamento laser.
Il trattamento precoce può impedire o rallentare la progressione della RD che se lasciata a se stessa porta alla cecità.
Le forme non- proliferanti e proliferanti iniziali si possono trattare con la laser-terapia in anestesia locale (gocce) in ambulatorio.
Con il laser si impediscono o almeno si attenuano, le severe complicanze oculari, per esempio le aree retiniche ischemiche verranno trattate con il laser per evitare processi di neovascolarizzazione.
La retina ischemica, visualizzata con una fluorangiografia, va trattata precocemente ed in modo completo con una pan-fotocoagulazione retinica Argon
laser in più di una sessione per eliminare lo stimolo alla formazione di neovasi (fattori angiogenici).
Se non si riesce a vedere la retina si esegue un criotrattamento o un trattamento dall'esterno con laser a diodi.
Inoltre trattando le aree ischemiche della retina si riduce l'edema e la proliferazione di neovasi.
Nel glaucoma neovascolare con rubeosis iridis eseguimo una panfotocoagulazione Argon-laser retinica ed un criotrattamento in periferia o una fotocoagulazione transclerale con laser a diodi periferica e dei corpi ciliari.

Scopo del trattamento del glaucoma neovascolare:

• Trattare la retina ischemica (panfotocoagulazione Argon laser)

• Controllare il dolore (analgesici sistemici) e l'infiammazione (atropina e cortisonici)

• Controllare la funzione visiva

• Controllare la pressione intraoculare con farmaci (beta bloccanti ed inibitori dell'anidrasi carbonica locali o per via generale) e pan-fotocoagulazione,
un intervento filtrante antiglaucomatoso o valvola per glaucoma o ciclofotocoagulazione con laser a diodo.

Prognosi del glaucoma neovascolare:

• Non è una buona prognosi perché spesso i pazienti rispondono poco al trattamento e si ha una marcata riduzione della vista. Bisogna evitare di arrivare
alla rubeosis iridis ed è molto importante curare l'altro occhio. Complicanze del glaucoma neovascolare:

• Emorragie intraoculari (in camera anteriore e o nel vitreo) eseguire una ecografia Il trattamento argon laser è focale per l'edema maculare mentre si
esegue il trattamento delle aree ischemiche o la panfotocoagulazione nella retinopatia proliferante anche con neovascolarizzazione anche del nervo ottico o
retinica.

Pan-fotocoagulazione e criotrattamento periferico.

Nei casi avanzati con emorragie endoculari persistenti (emovitreo) e/o con distacco di retina eseguiamo un intervento di vitrectomia ; solitamente in
anestesia generale (il contenuto gelatinoso interno, vitreo, viene aspirato e con esso il sangue eventualmente presente, le membrane fibrovascolari
vengono sezionate e la retina riposizionata.)

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

La qualità dell'assistenza ai diabetici è migliorata negli anni conducendo ad un allungamento della vita media dei diabetici, ad una riduzione della
frequenza delle complicanze acute e ad un parallelo aumento di quelle croniche .

Il diabete e soprattutto le sue complicanze, si curano mantenendo i valori di glicemia intorno a 120 mg/dl con oscillazioni fra 80 e 120.
È perciò indispensabile il controllo frequente della glicemia (eseguito dallo stesso paziente con i glucorefrattometri ) ed occasionalmente quello della
quantità di zucchero legata all'emoglobina ( emoglobina glicosilata ), indice dell'andamento medio della glicemia negli ultimi tre mesi
(durata media della vita di un globulo rosso). È indispensabile il monitoraggio degli organi bersaglio delle complicanze del diabete: l' occhio , il rene , l'apparato cardiovascolare primariamente.

A livello dell'occhio, le manifestazioni più frequenti sono la cataratta precoce e la retinopatia diabetica ( RD ).

La cataratta precoce è una conseguenza dell'iperglicemia cronica, con accumulo di sorbitolo a livello del cristallino e successiva opacizzazione della lente. La terapia chirurgica è l'unico trattamento di questa complicanza. La retinopatia diabetica è la più importante causa di cecità nella popolazione attiva (legal blindness).

QUALI SONO I SINTOMI oggettivi e soggettivi?

• Graduale riduzione della vista

• Corpi mobili vitreali

• Riduzione improvvisa della vista Segni clinici:

• Emorragie intraretiniche

• Edema retinico

• Anomalie microvascolari intraretiniche

• Essudati a fiocco di cotone

• Microaneurismi

• Neovascolarizzazione del nervo ottico o di altre strutture

• Sanguinamento venoso

• Anastomosi venose

• Emorragie vitreali distacchi di retina trazionali

• Neovascolarizzazione iridea fino al glaucoma neovascolare

Indagini da effettuare:

• Attento esame alla lampada a fessura (neovasi iridei)

• Gonioscopia (se si sospetta il glaucoma neovascolare)

• Esame del fondo oculare

• Oct

• HRT

• Fluorangiografia

Complicanze

• Cataratta

• Glaucoma neovascolare

• Distacco di retina trazionale

• Emorragia vitreale

• Emorragie preretiniche

• Edema maculare

• Alterazioni al nervo ottico.

LA PREVENZIONE

Il miglior trattamento è la prevenzione. E' fondamentale che il diabetico sia visitato periodicamente da un oculista che, esaminando la retina,
rileva precocemente le lesioni iniziali, stabilisce l'intervallo di tempo fra i controlli successivi e le terapie per mantenere nella norma la permeabilità
vasale e per ridurre l'ischemia della retina. E' dimostrato che mantenere di una buona glicemia rallenta la RD. Oltre alle terapie il Diabetologo insieme al dietologo consiglia la dieta per evitare eccessivi apporti calorici; mentre l'esercizio fisico riduce la glicemia; la pressione arteriosa elevata deve essere normalizzata
perché l'ipertensione aggrava i danni nell'occhio e in altri organi. Le pazienti in gravidanza si devono sottoporre a frequenti controlli poiché la
gravidanza può aggravare la RD.

E' evidente che i migliori risultati si ottengono se tutti gli specialisti collaborano per stabilire la migliore condotta terapeutica, al livello oculare sono fondamentali esami come la Fluorangiografia, l'esame del Campo Visivo, l'Oct , la Pachimetria.

Terapia:
Farmaci Antiangiogenici intravitreali, trattamenti laser focali