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Malattie oculari
GLAUCOMA: COSA E'?
L'occhio è simile ad un palloncino riempito di un liquido chiamato "umore acqueo" (U.A.) che viene prodotto e riassorbito circolando continuamente
in modo che il suo volume e la sua pressione si mantengano abbastanza costanti. L'umore acqueo è prodotto dietro l'iride dai corpi ciliari e fluisce
in avanti, attraverso il buco della pupilla, viene scaricato nel trabecolato che si trova nell'angolo interno formato fra cornea e superficie anteriore
dell'iride. Da lì attraverso un filtro microscopico (il trabecolato) finisce in una specie di grondaia (il canale di Schlemm) ed è scaricato fuori del bulbo
oculare nel sangue venoso. In caso d'accumulo d'umore acqueo aumenta la pressione oculare (PIO).
La pressione intraoculare (PIO) e nervo ottico (NO)
Il glaucoma è il danno delle fibre nervose, del nervo ottico e della retina danneggiati da una pressione intraoculare eccessiva che ne impedisce
una buona nutrizione sanguigna tramite le arterie e quindi una buona ossigenazione. Il più frequente è il glaucoma cronico semplice (GCS).
Il glaucoma da "glaucus" = ceruleo (per il colore assunto dagli occhi nelle fasi più avanzate e trascurate della malattia) il suffisso "oma"
non definisce un tumore ma il decorso lento "anni".
Il Glaucoma Cronico Semplice (GCS) non ha un'irritazione oculare è detto primario perché non ha una causa dimostrabile
(es.: traumi, infiammazione, farmaci oculari e non ecc.) in altre parole non è secondario a malattie.
L'angolo ove avviene il deflusso del liquido endobulbare (U.A.) è costantemente aperto (glaucoma ad angolo aperto).
Un aumento della pressione intraoculare, l'escavazione del nervo ottico e la riduzione del campo visivo compongono il quadro del Glaucoma Cronico
Semplice (GCS). Se si riscontra una elevata PIO, è possibile che si abbia una lenta alterazione del campo visivo poi la progressiva degenerazione
del nervo ottico che trasmette gli impulsi visivi al cervello. Si ha un'irreversibile diminuzione del campo visivo, con delle zone cieche dette scotomi
e nei casi più gravi la cecità. Il GCS si manifesta più spesso fra 45 e 65 anni. Gli studiosi attribuiscono la GCS alla particolare conformazione
dell'occhio ed un anomalo processo d'invecchiamento dei tessuti. Si manifesta prima nelle persone di colore.
Come si cura
Il trattamento serve a mantenere entro valori sicuri per il singolo paziente la pressione dell'occhio ed a migliorare la circolazione del nervo ottico. Il primo obbiettivo si ottiene mediante farmaci (collirio, gel), terapia laser (trabeculoplastica argon laser, iridoplastica argon laser, iridotomia yag laser) e intervento chirurgico ( trabeculectomia) . Si tenta dapprima di normalizzare la pressione oculare con i farmaci, e se non risultano efficaci si ricorre al laser o all'intervento chirurgico. Per migliorare l'irrorazione del nervo ottico si debbono intraprendere tutte le misure per normalizzare la circolazione arteriosa sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo. Vanno corrette dislipidemie (alterato metabolismo dei grassi), anemie (alterate ossigenazioni dei tessuti), vasospasmi (ipersensibilità al freddo ed allo stress con restringimento improvviso dei vasi) e diabete (alterato metablismo degli zuccheri) l'ipotenzione arteriosa. Molto vantaggioso uno scambio interdisciplinare tra oculista e medico di base per normalizzare un eventuale ipertensione arteriosa o una iperviscosità ematica (aumentata densità del sangue con tendenza trombotica) e selezionale farmaci oculari e sistemici con minori interferenze negative.
PERIMETRIA
La perimetria è l'esame del campo visivo con strumenti sia computerizzati che manuali per valutare la sensibilità dell'occhio in tutto il campo della visione a stimoli luminosi uniformi proiettati in una apposita cupola. L'esame fornisce una mappa dove i difetti glaucomatosi sono rappresentati da aree più scure rispetto alla norma, oppure con valori numerici memorizzabili in un computer che lo specialista interpreta.
Il glaucomatoso si visita ad intervalli per tutta la vita, perché il glaucoma è una malattia cronica e misurare la sola pressione oculare non è sufficiente. La stessa pressione causa effetti differenti in soggetti diversi. Una volta presenti i danni sono irreversibili. La terapia è utile per impedire aggravamenti ed è basata sull'uso di farmaci, laser e chirurgia. Il glaucoma colpisce oltre il 2% della popolazione sopra i 40 anni e rappresenta una delle principali cause di cecità nel mondo, la prevenzione è l'unica arma per sconfiggere la malattia o rallentarla.
Pachimetria corneale.
E' lo studio dello spessore corneale, è fondamentale per conoscere il coefficente di rigidità corneale.
Occhi con cornee più spesse infatti tollerano come pressioni normali anche pressioni intraoculari che potrebbero sembrare patologiche.
REGOLE PER IL PAZIENTE
Se viene prescritto un collirio si deve ricordare che è molto importante instillare le gocce con regolarità, assicurandosi per penetrino bene nell'occhio. E' utile imparare l'autoinstillazione del collirio per non dipendere da altri, inizialmente per risultare più agevole l'instillazione davanti ad un specchio. Il paziente non deve sospendere mai la terapia. Il medico di base ed ogni altro specialista consultato devono essere messi al corrente della terapia per possibili effetti collaterali. Il GCS è una affezione tipicamente cronica che offre un buon margine di tempo per una sicura diagnosi. Il glaucoma precocemente diagnosticato è curabile con gli attuali presidi farmacologici, parachirurgici e chirurgici.
Tonometro di Goldmann
COME SI Diagnostica IL GLAUCOMA?
Il glaucoma si evidenzia attraverso:
1. La misurazione della pressione intraoculare (TONOMETRIA). Si tratta di un indice prezioso per scoprire una situazione pericolosa. La pressione media degli individui di razza bianca è di 16 mm di mercurio. Per definizione si considera alta se è maggiore di 21 mm Hg. Pertanto avere una pressione pari a 23 mm comporta un rischio 10 volte maggiore di avere un glaucoma, a 32 mm il rischio è 40 volte.
Il 40% circa dei soggetti con glaucoma non ha mai una pressione dell'occhio elevata (> di 22 mm Hg). Ciò forse per una debolezza strutturale del nervo ottico o della sua vascolarizzazione, che lo rendono più suscettibile alla pressione. Questo tipo di glaucoma viene denominato "normotensivo o a bassa pressione"; purtroppo la diagnosi avviene solitamente in ritardo rispetto al glaucoma cronico classico. La pressione intraoculare è maggiore di 22 mm Hg solo nel 60% dei glaucomatosi, l'esclusiva misurazione della pressione non è sufficiente come screening per il glaucoma.
2. Valutazione della papilla ottica (punto in cui le fibre del nervo ottico lasciano il bulbo oculare). Si osserva con l'oftalmoscopia o ESAME DEL FUNDUS. Un'escavazione della papilla è da considerarsi sospetta e quindi mette in preallarme perché in alcuni individui può essere indice di glaucoma.
3. Valutazione dell'angolo irido-corneale dell'occhio con la GONIOSCOPIA.
4. Valutazione del campo visivo mediante la PERIMETRIA. È la prova tangibile di una effettiva alterazione della sensibilità retinica per un danno al nervo ottico. Il glaucoma è una malattia a progressione estremamente lenta: la perdita stimata di fibre è del 3% all'anno, di conseguenza il campo visivo si altera dopo che l'aumento di pressione dell'occhio dura da anni; purtroppo questo è un esame che rileva lesioni quando sono già state danneggiate almeno il 30% delle fibre del nervo ottico. Per questo motivo negli ultimi anni si stanno sviluppando sistemi di rilevamento dei danni alternativi, che analizzano l'immagine della papilla ottica con sistemi computerizzati sofisticati (Heidelberg, GDX, SLO).
Per determinare se il danno dovuto al glaucoma progredisce sarà necessario ripetere gli esami regolarmente.
QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO?
· Valori di pressione intraoculare: l'incidenza del glaucoma aumenta esponenzialmente con la pressione intraoculare.
· Familiarità: se i genitori sono affetti il rischio è 2 volte, se lo sono i fratelli 3 volte.
· Età: l'incidenza del glaucoma aumenta linearmente con l'età. A 60 anni il rischio di glaucoma è doppio, a 70 è 2.5 volte, oltre 75 anni è 5 volte; una familiarità positiva associata ad età > 40 comporta un rischio 5 volte.
· Fattori oculari che indicano un nervo ottico più suscettibile: miopia, emorragie o atrofia della retina intorno alla papilla.
· Vasospasmo: 48% dei glaucomi normotensivi soffrono di emicrania (mal di testa). Tutte le malattie che riflettono un'instabilità vasomotoria sono da considerarsi fattori di rischio (è dimostrato che il flusso sanguigno capillare periferico è più lento nei NTG, con variazioni ancora maggiori dopo espozizione al freddo).
· Ipotensione arteriosa o altri fattori vascolari (malattie cardiovascolari, diabete, maggiore viscosità del sangue); coloro che hanno una bassa pressione sanguigna hanno un deterioramento del CV maggiore dei normotesi, pertanto soprattutto nel glaucoma normotensivo, è utile informare l'internista del rischio di somministrare un farmaco che abbassa la pressione arteriosa.
· Alterazioni posturali: la posizione corporea influenza la pressione intraoculare; vi sono soggetti con pressione intraoculare normale da seduti e 37 mm Hg a candela .
COME SI CURA?
Negli ultimi anni si sono resi disponibili sul mercato un'enorme varietà di farmaci capaci di ridurre la pressione intraoculare (ipotonizzanti). I colliri devono essere somministrati una o più volte al giorno, con regolarità e continuità per mantenere la pressione costante nell'arco delle 24 ore.
Come è meglio comportarsi se si dimentica una dose? E' necessario somministrarsi il collirio non appena possibile e riprendere successivamente con i soliti orari.
Purtroppo i farmaci ipotonizzanti possono avere effetti collaterali ed interagire con altri farmaci, pertanto è importante informare il proprio oculista di tutti i medicinali che si stanno prendendo. E' inoltre necessario comunicare l'insorgenza di qualsiasi disturbo, in modo da potere trovare insieme una terapia efficace e ben tollerata.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA MEDICA?
Le gocce oftalmiche possono provocare:
-Bruciore -Arrossamento agli occhi -Visione sfuocata -Mal di testa -Alterazione del polso, del battito cardiaco o della respirazione
Le pillole per diminuire la pressione dell'occhio possono a volte causare:
-Formicolio alle dita -Sonnolenza -Irregolarità intestinali e inappetenza -Calcoli renali -Anemia o facilità al sanguinamento
IL LASER
Nel caso la terapia medica non sia molto efficace o mal tollerata nel ridurre la pressione dell'occhio si ricorre alla chirurgia laser, utile in diversi tipi di glaucoma. La terapia laser può essere usata, come prima scelta, al posto della terapia con farmaci. Le terapie laser sono diverse a seconda dei tipi di glaucoma. Nel caso di "glaucoma ad angolo chiuso" si utilizza l'Iridotomia Yag Laser. Nel caso di "glaucoma cronico ad angolo aperto", si utilizza invece la Trabeculoplastica Argon Laser.
Nel glaucoma classico, cronico e ad angolo aperto, si utilizza il laser per allargare i canali da cui defluisce l'umore acqueo (trabeculoplastica o ALT). La sua efficacia è dell'80%, ma tende a ridursi nel tempo. La trabeculoplastica col laser ad argon ottiene ottimi risultati ed è un intervento semplice.
Per facilitare la fuoriuscita dell'umore acqueo si praticano col laser 80-100 piccoli forellini in un'area che permette il drenaggio verso l'esterno. L'intervento richiede circa 15 minuti e in genere non provoca alcun dolore. Secondo alcuni studi, riduce di un terzo la pressione nell'occhio in otto pazienti su dieci. Un nuovo tipo di ALT è la SLT (laser trabeculoplastica selettiva).
Come avviene il trattamento ?
Il trattamento è effettuato ambulatoriamente appoggiando all'occhio del paziente una apposita lente a contatto che permette di focalizzare il raggio laser, dopo aver instillato alcune gocce di collirio anestetico ed uno speciale gel protettivo. L'intervento è solitamente indolore anche se a volte si avverte un certo fastidio (sensazione di punture di spillo). La durata del trattamento è di pochi minuti.
Nel glaucoma ad angolo chiuso, il laser crea un foro nell'iride (iridotomia) per permettere al liquido di raggiungere la zona di drenaggio. L'iridotomia yag laser, consiste nel praticare nell'iride un forellino che mette in comunicazione i due comparti dell'occhio posti davanti e dietro l'iride. Favorisce la circolazione dei fluidi oculari verso il filtro e previene la chiusura improvvisa dell'angolo di scarico. L'iridotomia si pratica nel glaucoma ad angolo chiuso, ed a scopo profilattico, nei pazienti a rischio di insorgenza di un attacco acuto: viene difatti praticata nel secondo occhio di chi ha subito un attacco acuto di glaucoma nel primo. In questi casi può servire ad evitare un intervento chirurgico.
CHIRURGIA OPERATORIA
Quando, per il controllo del glaucoma, è indicato l'intervento chirurgico, si crea artificialmente un canale da cui l'umore acqueo possa defluire dall'occhio (trabeculectomia o viscocanalostomia). Nell'85% dei casi si ottiene una pressione < 21 per 2 anni, e nei 2/3 dei casi si riesce a sospendere anche la terapia medica. Per aumentare l'efficacia dell'intervento possono essere utilizzati farmaci antimitotici come il 5-FU e la Mitomicina, che riducono la tendenza alla cicatrizzazione, cioè alla chiusura spontanea del tunnel creato chirurgicamente.
RIUSCITA DEL TRATTAMENTO
Il trattamento del glaucoma richiede uno sforzo congiunto del paziente e del medico. Il paziente deve impegnarsi a somministrarsi le gocce con diligenza e regolarità, mentre l'oculista deve monitorare ed aggiustare al meglio la terapia. E' importante non interrompere mai il trattamento né cambiare medicinali senza prima consultare lo specialista.
Effetti collaterali del trattamento al laser.
Molte delle persone trattate hanno comunque bisogno del collirio, seppure in quantità minore, e nel 35 per cento degli operati c'è una fase iniziale in cui la pressione dell'occhio aumenta invece di diminuire e che va tenuta attentamente sotto controllo in attesa della normalizzazione.